--------------------,---------------------------     
miejscowość i data

Starosta Powiatu Wrocławskiego
ul. Kościuszki 131
50 - 440 Wrocław

Wniosek o zezwolenie na realizację inwestycji drogowej

nazwa wnioskodawcy – właściwego zarządcy drogi:	
	
adres wnioskodawcy:	
	
działający przez pełnomocnika:	
	
adres pełnomocnika (wraz z telefonem kontaktowym):	

Na podstawie art. 11b ust. 1, art. 11a ust. 1, art. 11c i art. 11d ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych /Dz. U. z 2020 r., poz. 1363 t.j./ wnoszę o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej pod nazwą:

nazwa inwestycji z określeniem jednoznacznych oznakowań jej zakresu
(np. przez wprowadzenie kilometrażu drogowego), kategoria drogi	

Wnoszę/nie wnoszę o nadanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej rygoru natychmiastowej wykonalności.

Wnioskowana inwestycja realizowana będzie na poniżej wymienionych działkach, oznaczonych geodezyjnie jako:
Tabela nr 1 – zajęcia stałe – proszę wymienić wszystkie działki objęte zajęciem stałym:

	obręb	arkusz mapy	nr działki	powierzchnia zajęcia stałego działki przeznaczonej pod inwestycję
[ha]	właściciel/ użytkownik wieczysty/ zarządca nieruchomości 
wg ewidencji gruntów	uwagi
(np. informacja dotycząca nieuregulowanego stanu prawnego nieruchomości itp.)	
			przed
podziałem	po
podziale pod inwestycję				
1.								
2.								
3.								
Tabela nr 2 – zajęcia stałe – proszę wymienić nieruchomości w istniejącym pasie drogowym, których właścicielem jest zarządca drogi:

	obręb	arkusz mapy	nr działki	powierzchnia zajęcia stałego działki przeznaczonej pod inwestycję
[ha]	właściciel/ użytkownik wieczysty/ zarządca nieruchomości 
wg ewidencji gruntów	uwagi	
			przed
podziałem	po
podziale pod inwestycję				
1.								
2.								
3.								
Tabela nr 3 - nieruchomości położone w częściach w liniach rozgraniczających teren inwestycji, w stosunku do których inwestor jest uprawniony do ich nieodpłatnego zajęcia na czas realizacji inwestycji (tereny wód płynących, tereny linii kolejowych – art. 20a ust. 1 ustawy o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych), nie wymagające zatwierdzenia podziału:

	obręb	arkusz mapy	nr działki	powierzchnia zajęcia działki przeznaczonej pod inwestycję
[ha]	cel zajęcia/ zakres prac	właściciel/ użytkownik wieczysty/ zarządca nieruchomości 
wg ewidencji gruntów	uwagi	
1.								
2.								
3.								

Tabela nr 4 – zajęcia czasowe – nieruchomości lub ich części, z których korzystanie będzie ograniczone w związku z obowiązkiem (art. 11f ust. 1 pkt 8 lit. b, c oraz e-h ustawy o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych):
•	budowy tymczasowych obiektów budowlanych,
•	rozbiórki istniejących obiektów budowlanych nieprzewidzianych do dalszego użytkowania oraz tymczasowych obiektów budowlanych,
•	budowy lub przebudowy sieci uzbrojenia terenu,
•	budowy lub przebudowy urządzeń wodnych lub urządzeń melioracji wodnych szczegółowych,
•	budowy lub przebudowy innych dróg publicznych
•	budowy lub przebudowy zjazdów,
oraz nieruchomości lub ich części zajęte na podstawie oświadczeń o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane:

	obręb	arkusz mapy	nr działki	powierzchnia zajęcia działki przeznaczonej pod inwestycję
[ha]	cel zajęcia/ zakres prac	właściciel/ użytkownik wieczysty/ zarządca	ograniczenie w korzystaniu z nieruchomości	zezwolenie na wykonanie robót budowlanych	oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowanią nieruchomością na cele budowlane	
			przed
podziałem	po
podziale							
1.											
2.											
3.											
Jednocześnie wnoszę o zatwierdzenie podziału następujących nieruchomości:
Tabela nr 5
	obręb	arkusz mapy	nr księgi wieczystej	stan przed podziałem	stan po podziale	
				nr działki	powierzchnia działki
[ha]	nr działki	powierzchnia działki
[ha]	
1.								
2.								
3.								

oraz stwierdzenie, że poniżej wymienione nieruchomości przechodzą z mocy prawa na własność .........................  z dniem, w którym wydana decyzja o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej stanie się ostateczna (za odszkodowaniem ustalonym w odrębnym postępowaniu):
Tabela nr 6
	obręb	arkusz mapy	nr działki	powierzchnia działki po podziale
[ha]	dotychczasowy właściciel	oznaczenie podmiotu, na rzecz którego ma nastąpić przejęcie	
			przed
podziałem	po
podziale				
1.								
2.								
3.								
Wskazuję termin wydania nieruchomości, zgodnie z art. 16 ust. 2 ustawy o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (termin nie może być krótszy niż 120 dni od dnia, w którym decyzja o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej stanie się ostateczna i powinien być wyrażony w dniach – np. 121 dzień): ......................... .
Do wniosku dołączam:
1.		dokument stwierdzający udzielone pełnomocnictwo;
2.		porozumienia zawarte między zarządcą drogi a innymi podmiotami;
3.		uzasadnienie (ważnym interesem społecznym i gospodarczym) żądania nadania decyzji rygoru natychmiastowej wykonalności dla przedmiotowej inwestycji;
4.		oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
5.		mapę w skali co najmniej 1:5000 przedstawiającą proponowany przebieg drogi, z zaznaczeniem terenu niezbędnego dla obiektów budowlanych, oraz istniejące uzbrojenie terenu;
6.		analizę powiązania drogi z innymi drogami publicznymi;
7.		5 egzemplarzy projektów podziału nieruchomości, sporządzonych zgodnie z odrębnymi przepisami;
8.		określenie zmian w dotychczasowej infrastrukturze zagospodarowania terenu;
9.		3 egzemplarze projektu zagospodarowania działki lub terenu oraz projektu architektoniczno-budowlanego wraz z zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego z określonym w nim terminem ważności, aktualnym na dzień opracowania projektu;
10.		opinię zarządu województwa;
11.		opinię zarządu powiatu;
12.		opinię wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
13.		w przypadku transeuropejskiej sieci drogowej:
a)	wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,
b)	uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy o drogach publicznych;
14.	opinie:
	ministra właściwego do spraw zdrowia – w odniesieniu do inwestycji lokalizowanych w miejscowościach uzdrowiskowych, zgodnie z odrębnymi przepisami,
	dyrektora właściwego urzędu morskiego – w odniesieniu do obszarów pasa technicznego, pasa ochronnego, morskich portów i przystani,
	właściwego organu nadzoru górniczego – w odniesieniu do terenów górniczych,
	dyrektora regionalnego zarządu gospodarki wodnej Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie – w odniesieniu do inwestycji obejmujących wykonanie urządzeń wodnych oraz w odniesieniu do wykonywania obiektów budowlanych lub robót na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią,
	dyrektora właściwej regionalnej dyrekcji Lasów Państwowych – w odniesieniu do gruntów leśnych stanowiących własność Skarbu Państwa, będących w zarządzie Lasów Państwowych,
	właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków – w odniesieniu do dóbr kultury chronionych na podstawie odrębnych przepisów,
	właściwego zarządcy infrastruktury kolejowej – w odniesieniu do linii kolejowej,
	podmiotu zarządzającego w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o portach i przystaniach morskich (Dz. U. z 2020 r. poz. 998 i 1086) - w odniesieniu do obszaru portu lub przystani morskiej
	innych organów wymaganych przepisami szczególnymi (wymienić jakich):
a)	.........................,
b)	.........................;
15.		wymagane przepisami odrębnymi decyzje administracyjne (wymienić jakie – np. decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, pozwolenie wodnoprawne);
a)	.........................,
b)	.........................;

...........................................................
własnoręczny podpis osoby reprezentującej
zarządcę drogi lub pełnomocnika